洛卫医〔2023〕6号

 

各县区卫生健康委、伊滨卫健医保局，市（省）属医疗机构：

    为进一步加强医疗机构药品安全管理，提高医师临床合理用药水平、强化临床药师等技术人员处方审核，以及合理用药管理及绩效考核。我委依据国家卫生健康委、教育部等6部门联合印发《关于加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见》（国卫医发〔2020〕2号），结合我市实际，制定《洛阳市临床合理用药专项行动实施方案》，现印发给你们，请认真贯彻落实。

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2023年5月10日

 

洛阳市临床合理用药专项行动实施方案

（2023-2025）

 

    为深入贯彻落实《国家卫生健康委关于加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见》《遏制微生物耐药国家行动计划（2022-2025年）》《河南省医疗机构合理用药考核实施方案》《国家卫生健康委关于进一步加强用药安全管理提升合理用药水平的通知》精神，持续提高临床药物合理使用水平，加强用药安全管理，保障医疗质量安全和人民健康权益，结合我市临床药事管理，就推进我市临床合理用药制定本实施方案。

    一、工作目标

    关注临床合理用药的存在的突出问题，创新体制机制和工作模式，落实医疗机构用药主体责任，充分发挥药事管理与药物治疗学委员会职能，强化用药安全制度落实，加强重点药品使用管理，保障重点人群用药安全。做好药品不良反应监测，强化监测结果分析及处置，促进临床用药安全、有效、经济。

    二、主要指标

    （一）药学专业技术人员占比、每百张床位临床药师占比持续提升。

    （二）提高门、急诊处方审核力度，门急诊处方点评率100%，合格率大于95%；住院医嘱用药审核率大于95%，严重或新的药物不良反应报告率100%。

    （三）二级以上综合医院、妇幼儿童专科医院住院患者抗菌药物使用率低于60%,精神类专科医院低于5%；二级以上综合医院、妇幼专科医院住院患者抗菌药物使用强度低于40DDDs，儿童医院低于20DDDs，精神专科医院低于5DDDs。

    （四）抗菌药物治疗前病原学送检率不低于50%；发生医院感染的患者，医院感染诊断相关病原学检测标本送检率≥90％；接受两个或以上重点药物联用的住院患者，联合使用前病原学检测标本送检率100%。

    （五）持续提高住院患者静脉输液规范使用率，住院患者静脉输液使用率小于95%；每床日静脉使用频次小于6次；

出院患者平均液体总量（ml）小于6500；出院患者平均静脉输液品种小于5种。

    （六）基本药物采购品种数占比、门诊患者基本药物处方占比、住院患者基本药物使用率持续提升。

    （七）麻醉和精神药品、医疗用毒性药品、含兴奋剂药 品等特殊管理药品处方合格率100%。

    三、主要任务

    （一）降低用药错误风险，提高用药安全水平

        1. 强化用药安全制度落实。健全并落实用药安全相关制度，提高医药护技等人员规范用药的意识和能力，强化处方开具和调配、给药方式的全流程管理。医师根据患者病情开具正确、规范、适宜的处方；药师认真履行处方审核职责，所有处方和用药医嘱经审核合格后调配发放；执行用药医嘱的护士等医务人员要认真进行核对，严格执行“三查七对”，确保给药的时间、途径、剂量等准确无误。鼓励医疗机构运用信息化手段，对临床用药全过程进行智能化审核与管理。

        2. 加强重点药品使用管理。医疗机构要建立高危药品、易混淆药品管理制度，对本机构内高危药品及多个规格、看似、听似的易混淆药品，分别存放并设置警示标识。加强对各科室部门和医务人员的培训，使其能够准确识别；在药品调配交接以及发放使用时，医务人员要互相提醒，注意防范误选误用，向患者做好用药教育。同时，加强重点监控合理用药药品、抗微生物药物、抗肿瘤药物、质子泵抑制剂、糖皮质激素、毒麻精放药品、中成药注射剂等的使用管理。通过血药浓度监测等，识别用药风险，制定个体化用药方案，优化药物品种选择，精准确定用药剂量。

        3. 保障重点人群用药安全。针对老年人、儿童、孕产妇等特殊人群，强化用药安全管理。建立老年患者用药管理制度，针对不同风险水平的老年患者采取分级管理措施，加强用药交代和提醒。遴选儿童用药（仅限于药品说明书中有明确儿童适应证和儿童用法用量的药品）时，可不受“一品两规”和药品总品种数限制，增加用药范围，促进精准用药。针对孕产妇特点，要强化合理用药各环节管理，重点关注孕产妇禁用慎用药，努力实现“最小有效剂量、最短有效疗程、最小毒副作用”。

        4. 强化肿瘤用药规范管理。按照《抗肿瘤药物临床应用管理办法（试行）》（国卫医函〔2020〕487号）等，遵循安全、有效、经济的原则，充分考虑药物临床治疗价值、可及性和成本-效果比，合理使用抗肿瘤药物。鼓励优先选用国家基本药物目录、国家基本医疗保险药品目录中收录、国家医保谈判或招标采购涉及的药品。强调药物的循证使用使用抗肿瘤药物前，应当取得病理诊断支持，对于有明确作用靶点的药物，应当取得靶点检测支持。重视药物治疗方案的规范制订,鼓励由肿瘤诊疗能力强三级医疗机构制订并实施首次药物治疗方案,以避免由于能力不足导致的用药治疗不规范、不正确等问题。严格外购药品使用管理，严禁医疗机构、医务人员以任何形式诱导、暗示、强制患者到医疗机构外指定地点购买药品。

    （二）强化行业监管，合理应用抗微生物药物

        1. 建立健全抗微生物药物临床应用管理的规章制度，做好持续落实和改进。各级各类医疗机构要建立完善的抗微生物药物管理组织架构。充分发挥药事管理与药物治疗学委员会或学组作用，结合本单位实际，制订、完善抗微生物药物管理措施和工作流程，做好评估和考核。制订治疗性应用抗菌药物前病原学送检制度与监管程序，开展感染性疾病多学科会诊，提升抗微生物药物临床应用水平。严格执行抗菌药物临床应用分级管理，加大抗菌药物处方权的培训和考核，严格落实医师处方权限授予和管理。定期对本单位抗菌药物临床应用管理工作和细菌耐药形势进行监测，对抗菌药物监测和评估评价过程中发现的问题，要采取针对性、有效措施。建立完善的抗菌药物遴选和目录调整制度，优化抗菌药物品种品规结构，及时将临床效果确切、经济性好、安全风险低的药品纳入供应目录。

        2. 继续加强抗菌药物临床应用重点环节管理，提高抗菌药物临床合理应用水平。加强药学学科建设，提高临床药师对抗菌药物临床应用管理的参与度和参与水平，在感染性疾病多学科会诊、制订感染性疾病临床路径中发挥积极作用，将抗菌药物合理应用作为医嘱审核和处方点评的重点。强化微生物检验支撑作用，提高抗菌药物治疗前病原学送检率，接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率。医疗机构内感染防控与抗菌药物临床应用管理相结合，持续加大对感染防控工作的投入力度，落实感控全员培训，并将抗菌药物临床应用管理等相关知识纳入培训内容。

        3. 强化抗菌药物合理应用日常培训和监管，全面推进抗菌药物管理。强化处方权的培训考核。严格落实《抗菌药物临床应用管理办法》要求，定期对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。推进药学服务从“以药品为中心”转变为“以病人为中心”，从“以保障药品供应为中心”转变为“在保障药品供应的基础上，以重点加强药学专业技术服务、参与临床用药为中心”。提升院内提升药学服务能力同时，注重向患者、家属及家庭医师签约对象宣教抗菌药物有关知识。

    （三）加强用药安全监管，促进合理用药水平提高

        1. 落实医疗机构主体责任。医疗机构要加强对医师执业行为规范性的监督管理，确保合理开具处方，要定期组织专业技术人员对处方病历按照一定比例实施点评，查找问题，分析原因，提出质量改进建议，追踪问效，并将处方点评结果作为科室和医务人员处方权授予、绩效考核、职称评定和评价药师审核处方质量的重要依据。其中门急诊处方抽样率不少于总处方量1‰，且每月点评处方绝对数不少于100张；病房（区）医嘱单抽样率（按出院病历数计）不少于1%，且每月点评出院病历绝对数不少于30份。

        2. 做好药品不良反应监测报告。医疗机构要按照规定做好药品不良反应监测报告，主动收集药品不良反应病例，按照“可疑就报”的原则，及时向有关部门报告相应信息，提高报告的数量和质量。建立并保存药品不良反应报告及监测档案，对不良反应多、安全隐患突出的药品要及时依法依规清退出本机构用药供应目录。

        3. 强化监测结果分析及处置。医疗机构要认真统计分析药品不良反应报告和监测资料，提出针对性改进目标，采取有效措施减少和防止药品不良反应的重复发生。医疗机构发现药品严重不良反应后，在按规定上报的同时，应立即进行药品追溯和质量评估，调查原因，做好观察与记录；经评估后确定是否继续使用或更换药品

        4. 加强重点监控药品合理使用。医疗机构主要负责人是重点监控药品临床应用管理第一责任人，要将辅助用药管理作为医疗机构药事管理的重要内容，进行统筹管理。建立重点监控药品的管理制度和工作机制，加强辅助用药遴选、采购、处方、调剂、临床应用、监测、评价等各环节的全程管理。二级以上医疗机构在国家、省目录基础上，增加本机构重点监控药品品种，形成本机构重点监控药品目录，并利用适当形式进行公布。

    四、实施步骤

    （一）动员部署阶段（2023年4月-5月）。按照临床合理用药专项行动实施方案要求，进一步分解细化工作任务，明确责任分工，结合工作实际，制定切实可行的本单位实施方案，每年要根据上一年度工作情况及时调整方案内容。

    （二）组织实施阶段（2023年6月-2025年10月）。按照卫生健康行政部门方案和本单位方案分步骤分阶段的执行，定期进行分析点评，通报有关问题，建立工作台账和问题清单，从严从细从实抓好工作落实。市卫生健康委将建立临床合理用药经验交流机制，对富有成效或创新的管理措施和方法，将委托市临床合理用药质控中心定期组织全市医疗机构开展学习交流。

    （三）总结交流阶段（2025年10月-12月）。对三年实施过程及效果进行总结评估，提炼经验做法，建立符合我市医疗机构合理用药工作长效机制。对于医院管理先进经验和做法可在全市范围进行经验分享和推广。

    五、工作要求

    （一）加强组织领导。各卫生健康行政部门和医疗机构要高度重视加强医疗机构临床合理用药管理工作，切实加强组织领导和统筹协调，结合实际制定务实管用的具体举措，明确部门责任，确保各项任务落实到位。把医疗机构合理用药和用药安全作为长期的重点工作进行统筹安排，切实落实相关国家、省政策文件要求。要充分发挥行业组织的专业作用，强化专业技术支持。建立完善医疗机构合理用药奖惩机制，有效落实定期通报和约谈制度，全力保障医疗质量安全和患者健康权益。

    （二）强化部门协作。各医疗机构要落实合理用药主体责任，加大临床科室和职能科室部门间的工作协作，建立完善上下联动、应对有序、运转高效的合理用药及安全用药管理制度，提高工作人员防范合理用药的意识和能力。通过多部门的协同作用，确保重点药品使用管理规范性，保障重点人群用药安全性。同时，加强药品不良反应监测报告，强化结果分析和处置，鼓励运用信息化手段，推进临床用药全过程智能化审核和管理。

    （三）加强督促指导。卫生健康行政部门建立医疗机构合理用药管理重点工作跟踪和通报制度，加强工作进展的监测和定期通报，对进展滞后或管理不力的医疗机构，要在全市范围进行通报并采取对责任领导和相关部门负责人约谈等方式督促及时整改。强化政策指导，允许和鼓励各医疗机构开展实际创造性工作，提高医疗机构药事管理水平，及时总结和推广探索创新的好经验好做法。

    （四）加强宣传引导。各县卫生健康委和各级医疗机构要积极宣传加强医疗机构合理用药、促进安全用药的重大意义，提高全社会对合理用药管理重要性和紧迫性的认识，引导医疗机构和医务人员理解、支持和参。加强政策解读学习，合理引导社会预期，妥善回应社会关切，营造良好社会氛围。以创新宣传形式和宣传载体对社会公众，特别是患者及其家属加大合理用药、安全用药知识宣传，提高社会公众安全用药知识知晓率，增强安全合理用药意识，保障用药安全。