洛阳市电子病历护理文书书写专家共识

（2023版）

 

护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、入院护理评估单、护理记录单、患者交接身份识别记录单、风险评估单、护理计划单等。

一、基本要求

1. 电子病历护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、规范。

2. 护理文书书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。

3. 记录内容应重点突出、简洁、流畅，使用医学术语和通用的外文缩写，避免笼统、含糊不清或过多修辞。

4. 记录日期使用阿拉伯数字，记录时间使用24h制，计量单位为中华人民共和国法定单位。

5. 具备本医疗机构独立执业资质的注册护士使用有身份标志和识别手段的key盘登录电子病历系统，并对本人身份识别的使用操作负责。

二、体温单书写记录规范

（一）眉栏项目书写记录规范

1. 患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、日期栏、住院天数均由系统提取信息自动产生。体温单上是否显示诊断，由各医疗机构依据信息系统、临床实践需求自行确定，若体温单中有诊断一栏，对入院时诊断不明的患者待诊断明确后，在翻页体温单的诊断栏内录入最新诊断。

2. 手术日期栏

手术当日在对应栏内录入手术或分娩，系统自动默认次日为手术或分娩第一日，往后自动累计至14日。

若术后14日内患者行第二次手术，在二次手术当日录入“手术2”，系统默认第一次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子，手术天数同步累计至14日。

3. 符合以下条件时也需按照手术书写录入

（1）在手术室或日间手术室进行的治疗检查或活检，如淋巴结穿刺活检、宫腔镜检查或治疗。

（2）经消化内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）。

（3）在介入科、心导管室进行的各种治疗，如溶栓、置管、球囊扩张、植入支架等按照手术书写；单一进行的血管造影、心室造影无需按照手术书写。

（二）中栏项目书写记录规范

1. 在相应时间栏内选择事件录入：入院、出院、转入、死亡、手术、分娩，除手术、分娩和出院无需标明时间外，其余时间均采用24h制，精确到分钟，系统自动在体温单40～42℃之间以红色字迹纵向显示录入内容（患者入院时间以入病区时间为准）。

2. 选择体温单绘制的日期、时间，依次录入数值，体温单同步出现体温、脉搏曲线图，呼吸次数以阿拉伯数字表示。

3. 体温书写记录规范

（1）选择测量体温的方式（腋温、口温、肛温），准确录入数值，系统同步显示体温符号：“?”表示腋温，“●”表示口温，“☉”表示肛温，相邻体温之间自动以蓝线相连。

（2）使用药物或物理降温时，降温后30min在相应时间栏内录入数值，系统以红“○”显示降温后体温，降温前、降温后的体温以红虚线相连，相邻时间段测得的体温以蓝线与降温前的体温相连。

（3）体温不升时，录入“不升”，系统将在体温单35℃线下显示“不升”二字。

（4）注意事项：药物或物理降温30min后，若体温未发生变化或进一步升高，无需在体温单中录入数值，但需在护理记录单中详细记录体温变化及治疗护理措施。

4. 脉搏书写记录规范

（1）准确记录数值，脉搏以红色“●”显示，心率以红色“○”显示，相邻的脉率或心率以红线相连。

（2）脉搏短绌时，在脉搏与心率之间以红线填满。当心率与脉率恢复一致时，首次心率与脉率均需记录数值，系统显示相邻的心率、脉搏均与该次脉搏以红线相连。

（3）脉搏与体温重叠时，系统显示体温符号在内，脉搏以红色“○”显示在外。

5. 呼吸书写记录规范

（1）呼吸次数使用阿拉伯数字以黑色字体在相应的栏目内上下交替显示，系统自动默认第一次呼吸记录在上方。

（2）患者使用呼吸机时（含无创呼吸机），录入机械通气，系统显示为，续页时需再次录入机械通气。

6.注意事项：体温单显示的体温、脉搏和呼吸测量时间点单数或双数均可，以测量时间点单数为例，新入院及转入患者的体温、脉搏和呼吸每日至少记录2次（7时、15时），若住院3天后无异常变化改为每日记录1次（15时）；体温大于37.3℃时体温、脉搏和呼吸每日记录4次（7时、11时、15时、19时），若19时体温大于38.5℃，23时加测，23时体温大于38.5℃，03时加测；体温正常3天后改为每日1次。术前一晚19时加测体温、脉搏、呼吸；手术后、病危患者体温、脉搏、呼吸至少记录4次；重症监护患者q4h记录。

（三）底栏项目书写记录规范

1. 底栏的大小便次数、出入量、体重、身高、血压等数据以阿拉伯数字录入，预留的空格栏可根据病情需要添加内容和项目，如胸腔引流量、腹腔引流量、心包引流量等，体温单下方的周数由系统自动产生。

2. 大、小便书写录入规范

（1）记录频次：每24h记录1次，录入前一日15时至当日15时的次数或量。

（2）记录符号：自主排便次数以阿拉伯数字表示；导尿以“C”表示；“※”表示大、小便失禁；“☆”表示人工肛门、膀胱造瘘；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以“E”作分母，排便次数作分子。

（3）特殊情况举例说明

例：灌肠后无大便以 0/E 显示，灌肠后排便1次以 1/E 显示；灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次者以 1;1/E 显示，灌肠2次后排便4次以 4/2E 显示。

例：持续24h留置导尿若尿量为1500ml，系统显示为“1500ml/C”；留置尿管当日需录入自主排尿次数和留置尿管后的尿量，中间以“；”间隔，如1;1500ml/C；拔除尿管当日需录入尿量和自主排尿次数，中间以“；”间隔，如1500ml/C;1。

例：持续使用接尿器的患者需记录尿量，如1500ml。

（4）注意事项：新入院患者大小便次数为入院后至当日15时；转科患者需记录前一日15时至当日15时大小便次数。

3. 出入液量以ml为单位，在相应日期栏内录入前一日的24h出入液总量（记录时间为7时至次日7时）。

4. 血压以mmHg为单位。Qd、Bid测量的血压录入在相应日期栏内，超出2次以上的血压记录在护理记录单上。7岁以下儿童不测量血压。

5. 体重以kg为单位。新入院、转入患者当日应测量体重并记录，不能测量的患者应注明入院或转入的方式，如“轮椅”、“平车”、“病床”或“搀扶”。住院患者每周测量记录1次体重，病情危重或卧床的患者，在体重栏内录入“卧床”。

6. 入院时已知的过敏药物，在药物过敏栏录入药物名称，两种以上（含两种）的药物过敏应记录“多种药物”，同时应在入院护理评估单详细记录药物的名称；住院期间发生的药物过敏，在当日过敏栏内录入药物名称，若当日发生两种及以上药物过敏，依次向后填写。  

三、医嘱单书写记录规范

1. 医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士执行签名，执行时间采用24h制。

2. 注册护士应熟练掌握PDA应用流程，规范执行医嘱。

3. 执行医嘱时，严格执行查对制度。医嘱执行后应注明执行时间并使用电子签名，执行时间应具体到分钟。

4. 同一时间内执行的医嘱在上下两栏内由执行护士签署执行时间，系统自动以竖线相连。

5. 做药物过敏试验时由医师开具药物皮试医嘱，执行护士严格遵照皮试药物的观察时间判断结果，根据皮试结果录入阳性、阴性，系统同步显示红色“ ”、“-”；需注意皮试开始时间与判断结果的时间与电子签署信息一致。

6. 立即执行的临时医嘱（st），需在15min内执行；临时备用医嘱（sos），必要时执行，在医生开具时起12h内有效，过期未执行则自动失效。

7. 一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时，护士应当复述一遍，确认无误后执行。在抢救结束6h内由执行护士依据医师补录的医嘱签署执行时间及电子签名，抢救补录医嘱执行无时间差。

四、护理记录单书写记录规范

护理记录是指护士对病危（病重）患者及病情变化等患者住院期间护理过程的客观记录，包括患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等，应根据相应专科护理特点书写。

1. 一般项目包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断及页码由系统提取信息自动产生。对入院时诊断不明的患者待诊断明确后，在翻页护理记录单的诊断栏内录入最新诊断。

2. 在相应栏目内及时、准确记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量、记录时间、病情变化等，记录应体现PIO。

3. 入院护理评估单在患者接诊2-4h内完成，如入院时即进行抢救且在接诊班次内办理出院的患者无需进行入院护理评估，需在护理记录单内详细记录抢救过程。

4. 病危患者每1-2h、病重患者每班2-4次在相应栏目内记录心率、血压、呼吸等指标，并在本班次内记录患者的神志、精神、病情变化（主诉、症状、体征）、抢救经过、特殊检查检验、主要用药、根据医嘱或病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果、患者皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便和各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量等。

5. 遇有抢救时，应按照实施抢救的时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后6h内据实补记。

6. 手术患者需记录术前准备、健康指导，手术当日应记录手术时间、麻醉方式、手术名称等，术后应记录返回时间、一般状况、切口、术后观察重点、留置管道及引流情况等。

7. 长期卧床及术后患者应观察肢体有无肿胀、疼痛，以及温度、颜色等，观察是否有深静脉血栓形成等情况。

8. 使用心电监护者首次需记录监护指标数据并描述节律，监护期间每1-2h在相应栏目内记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标，病情变化时应及时记录。

9. 输血记录应包括输血前用药、开始时间、完成时间、血型、血液成分、剂量、输血量、输血速度、有无不良反应，至少在输血开始时、输血开始后15min、输血完成时监测记录体温、脉搏、呼吸、血压及输血速度，输血过程中每隔30min记录巡视观察结果，出现异常情况应随时记录。

10. 出入液量应规范记录并定时总结。入量（单位为ml）项目包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折合成含水量）、饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，出量（单位为ml）项目包括尿、便、呕吐物、引流物等。

11. 患者转科时，非危重患者在转科交接单中体现，特殊情况不能在转交接单中体现的要在护理记录单中记录；危重患者详细书写转出、转入护理记录。转出记录应包括生命体征、入科诊断或主诉、经治经过、阳性体征、转入科室及注意事项等；转入记录应包括转入时间、生命体征、神志、精神状态、阳性体征、引流管情况、卧位及皮肤状况、治疗护理措施等。

12. 静脉注射西地兰时要监测记录心率变化；依据专科特点记录微量泵泵入的特殊用药，应记录药品名称、泵入速度、用药后效果及不良反应等。

13. 进行胸穿、腰穿、腹穿、鞘内注射、介入手术（冠脉造影、支架植入、安装起搏器）等有创操作者，应简要记录6h内的病情，内容包括患者生命体征、操作名称、时间、结果、有无不良反应、术后注意事项等。

14. 多重耐药菌感染的患者应记录标本类型、耐药菌株、采取的隔离措施等。

15. 有压力性损伤、造口的患者应在入院、转科、换药时对伤口及造口的部位、面积、深浅度、基底颜色、渗液、周围皮肤情况、窦道及潜行等进行评估、记录。

16. 护理记录单书写的频次视病情决定，发生病情变化或意外情况时应随时记录，记录内容包括病情观察、治疗护理措施、效果及其他特殊情况等。

17. 现运行病历护士长或上级护士审核签字规范：一级护理、特级护理的病危病重患者24小时审核签字；二级护理患者出院前审核，遇有病情变化或特殊情况应随时审核签字。

五、手术护理记录单书写记录规范

手术护理记录是对患者术前访视、术中护理、术后交接及巡回护士对手术患者手术中所用器械、敷料等物品的客观记录，应当在手术结束后即时完成，文字工整、清晰、无错别字，各项目录入完整、准确、无漏项。签名清晰可辨，不得代签名。

1. 眉栏项目：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、体重、手术间号、手术类别、手术日期、术前诊断、手术名称、主刀医师、手术器械物品灭菌是否合格均由系统提取信息自动产生；麻醉方式、手术开始时间、出手术间时间、患者去向（麻醉恢复室、病房、重症医学科等）按实际情况进行记录。

2. 手术器械物品清点核对录入登记手术器械（包括腔镜器械）、敷料等各类物品的名称及数量；各类物品手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后数目。

3. 术前访视单内容包括药物过敏史、隔离种类及措施、皮肤状况、术前健康教育、访视者签全名。

4. 术中应记录血管通路穿刺部位及装置、留置尿管、留置胃管、手术体位及防止压力性损伤措施、止血仪器使用情况、植入物及植入器械使用说明、术中使用电刀、负极板及皮肤状况、输入的血液制品种类、标本送检等，由巡回护士电子签名。

5. 术后交接记录应包括生命体征、神志、皮肤状况、静脉通道、带出血液品种及量、引流管种类及带出物品等；由手术部护士、麻醉恢复室护士（或）和病房护士准确记录并签全名。

6. 注意事项

（1）手术敷料、器械清点记录准确无误，手术前后物品清点数目相符，手术中追加的器械、敷料应及时准确记录。

（2）器械物品查对登记表内的清点数用阿拉伯数字表述，不得用“√”表示。数字填写错误时应由当事人即时重新填写。

（3）使用外来器械时需登记器械的总件数；凡使用人体植入器械必须详细录入植入物名称、数量，并及时将植入物器械包外化学指示物粘贴于备注栏。

（4）手术中需交班时，器械护士、巡回护士要共同交接患者手术进展、术中护理及该台手术所用器械敷料清点等，并如实记录。

六、护理风险评估单书写记录规范

护理风险评估包括日常生活能力、跌倒、坠床、压力性损伤等项目，评估时采用相应的评估量表，首次评估应在入院2h内完成，如入院时即进行抢救且在接诊班次内办理出院的患者无需评估；如遇急症手术等特殊情况，术后返回后完成评估；遇抢救等情况可延长至6h内完成评估；住院期间根据评估分值确定再评估时限，当患者转科、术后、病情变化时应随时评估。

（一）日常生活能力评估书写记录规范

1. 住院患者日常生活能力评定采用Barthel评分法，满分100分，评估总分≦40分为重度依赖，全部需要他人照护；总分41-60分为中度依赖，大部分需要他人照护；总分61-99分为轻度依赖，少部分需要他人照护；总分100分为无依赖，无需他人照护。

2. 本评估量表适用于所有住院患者，住院期间每周评估一次。

3. 依据自理能力评估分值及病情由护士和医生确定护理级别，制定诊疗计划，为患者提供相应的治疗护理措施。

（二）跌倒、坠床风险评估书写记录规范

1. 成人住院患者采用跌倒风险临床判定法及Morse跌倒风险评估量表进行跌倒（坠床）评估，患者入院时、转科时、住院期间出现病情变化、使用高跌倒风险药物、跌倒后、跌倒高风险患者出院前进行评估。

2. 小儿住院患者采用HDFS跌倒坠床风险评估量表，评估总分≥12分提示高度危险，一周内再评估；≦11分提示轻度危险，2周内再评估。

（三）压力性损伤风险评估书写记录规范

1. 成人患者采用Braden压疮风险评估量表，评估总分≦9分提示极度危险，3天内再评估；10-12分提示高度危险，1周内再评估；13-14分提示中度危险，2周内再评估；≥15分提示轻度危险，3周内再评估。

2. 新生儿采用NSRAS压力性损伤风险评估量表，评估总分≥13分为高度风险，应每周评估一次；＜13分为低风险，应每2周评估一次。

3. 儿童患者采用Braden-Q压疮风险评估量表，评估总分≦9分提示极度危险，每天评估一次；10-12分提示高度危险，每3天评估一次；13-14分提示中度危险，每1周评估一次；≥15分提示轻度危险，每3周评估一次。

4. 手术患者采用CORN术中获得性压力性损伤风险评估量表，分为术前、术中、术后3部分，术前评估＞14分提示高风险，9-14分提示中风险，＜9分提示低风险；术中评估＞12分提示高风险，8-12分提示中风险，＜8分提示低风险，根据患者得分情况采取预防护理措施；术后评估受压部位皮肤情况，准确录入数据、信息。

5. 住院期间根据评估分值确定再评估时限，当患者转科、术后、病情变化时应随时评估，高风险和极度危险患者出院前应再评估。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

洛阳市卫生健康委员会办公室　　      2023年10月30日印发